WHO癌痛治疗基本原则
1.按阶梯给药：三阶梯
2.口服给药：选择无创性给药途径
3.按时给药：而非按需给药
4.个体化给药：注意敏感度个体差异
5.注意具体细节：注意监护、密切观察
三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解,75%以上的晚期癌症患者疼痛解除
非阿片类镇痛药
非甾体类消炎药(NSAID)
特点：1. 有封顶效应（止痛效应量<抗炎效应）；
2.毒副作用多（肾、胃肠道、出凝血机制）；不可同时应用两种NSAID（因高蛋白结合率和副作用）;
3. 药物滥用问题严重；
4. 限制性用量，如美国NCCN规定布洛芬≤3.2g/d,扑热息痛≤4g/d等；
5.新一代NSAID临床应用较为安全：
COX-2特异性抑制剂不良反应大大减少。
非甾体类消炎药机制：抑制环氧化酶（COX)，降低炎性介质前列腺素类的作用。尤其适于肿瘤外周组织炎性反应如皮肤转移结节、浸润及骨转移。没有一个NSAID对所有病人有恒定止痛作用，一种药物无效就应换另一种。
阿片类药物作用机理:
阿片类药物作用于中枢神经系统的阿片受体，通过与中枢神经系统的阿片受体结合而起到强力的镇痛、镇静作用，不影响意识及其它感觉，提高疼痛的耐受性。
弱阿片类药物
n代表药：可待因。常用奇曼丁(曲马多缓释片)，双克因，氨芬待因。
强阿片类药物
n代表药：吗啡。常用药有:美施康定(硫酸吗啡控释片)、芬太尼透皮贴剂、二氢吗啡酮，美沙酮、哌替啶。
n不良反应：便秘，呕吐，恶心，镇静，呼吸抑制等。
吗啡的优点
1.止痛作用强而稳定，明显优于其他非阿片类止痛药；
2.长期使用无器官毒性，对肝、肾功能无明显毒副作用；
3.无封顶效应，增加剂量可以提高止痛效果；容易获得：在世界上大多数国家和地区都可以得到，而且价格不贵；
4.发挥作用时间与半衰期相等，无蓄积毒性；
5.研究充分， 已经从多方面了解其作用机理，而且有特效拮抗药—纳络酮；
6. 使用方便：有多种剂型，可以经多 种途径给药，如口服、直肠塞肛、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔给药。
吗啡类药物在癌痛治疗中具有不可取代的地位。
吗啡的应用要点
1.从小剂量开始：个体差异很大，用药应该从小剂量开始，逐步增大，直到疼痛得到满意的控制；
2.吗啡无极量：为了充分缓解疼痛，吗啡剂量可不受限制，迄今，文献中尚无吗啡极量的报道，国内最大量1830mg/d;
3.癌痛患者对吗啡等阿片类止痛药的耐受性远远高于一般人，杜绝不顾患者疼痛而限制用药。
4.偶尔，吗啡与神经精神药物（如三唑仑）合用可以产生叠加作用，引起高危患者（老年，肺功能差）呼吸抑制，临床上应该引起注意。
在WHO推荐的癌痛三阶梯治疗方案中，轻、中度疼痛首选非阿片类镇痛药物，中、重度疼痛应注意非阿片类镇痛药物和阿片类药物联合用药的问题，尤其在治疗重度骨转移疼痛的病人中，联合用药可以明显提高镇痛效果。
阿片类药物治疗的推荐方案
阿片类药物的轮换
n由于阿片受体的多样性，作用于m受体和k受体不同阿片激动剂可能发生不完全的交叉耐受。当第一种阿片类药物不起作用时（表现为剂量升级失败），可以换用另一种阿片类药物作为恢复止痛效果的方式。
病人自控镇痛PCA的应用
nPCA的使用要在仔细评估病人后，选择合理的给药方式和给药途径，配伍适合病人的给药量或给药浓度，将PCA装置安放在病人适合的部位。
nPCA适合于吞咽困难、胃肠道功能障碍、不能口服用药、不能耐受复杂疼痛治疗及终末期病人。
病人自控镇痛PCA的应用
nPCA泵的种类；
n静脉给药是最为常见的途径，全部通过静脉置管。要注意固定和无菌防护。还可以通过硬膜外给药、PCA持续神经丛阻滞。
过度镇静
预防：合理初次量，尤对老年及高危病人
剂量以25%-50%逐步增加
尿潴留
发生率低于5%
危险性增加因素：镇静剂发生率约20%,腰麻后发生危险率30%
治疗: 诱导自行排尿---流水诱导
热水冲会阴部法
膀胱区按摩法
导尿
换药---持续难缓解者
精神错乱
处理：减低阿片类药剂量
合用辅助性药
氟哌啶醇 0.5-2mg 口服 q4-6h
过量吗啡急性中毒
n临床表现：昏迷，呼吸深度抑制，针状瞳孔，血压下降，紫绀，尿少，体温下降，肌无力，皮肤湿冷。
n处理：纳络酮解救，同时吸氧。
为什么不推荐用杜冷丁?
止痛作用欠佳
等效止痛剂量
口服 胃肠外
吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h
杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h
潜在毒性反应重,代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒半衰期 3-18h止痛作用微弱
有关的药理现象
1.生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。
2.耐受性特点：随反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。
3.心理依赖（精神依赖）：即所谓的“成瘾”，不能自控和不择手段地渴望得到阿片类药物，追求“欣快感，极为罕见。
生理依赖和耐受性是应用阿片类药物治疗的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。
骨转移疼痛治疗
方法：放疗（体外照射、放射性核素）
止痛药 (NSAIDs,阿片类)
双膦酸盐,降钙素,皮质激素，化疗
手术，神经阻断及阻滞麻醉
骨转移疼痛治疗:骨转移疼痛的难治问题,突发性疼痛,合并神经病理性疼痛
突发性疼痛：发生率63%,活动时发作.病人活动受限的主要原因
治疗：备用速效、短效止痛药.单次用药量为5%-10%日用量
癌痛治疗的理想目标是：对癌痛病人的全面关爱！规范化疼痛处理
1.持续有效地缓解疼痛；
2.避免或减少止痛药物的不良反应；
3.最大限度地减轻疼痛及治疗给患者带来的心理和精神负担；
4.最大限度地提高癌痛患者的生活质量。
宋德伟(图文)
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