神经病理性疼痛是类由不同病因引起的、以慢性疼痛为主要临床表现的神经损害性疾病。该类疾病是常见病，其发病机制尚不完全清楚，在临床上缺乏有效的治疗手段，因此成为慢性疼痛研究中的热点点。本文介绍神经病理性疼痛的治疗现状。
神经病理性疼痛的治疗 随着多种神经病理性疼痛发病机制的深入研究，防止伤害性传入冲动的持续传入引起的中枢敏化，进而防止疼痛敏化的发展。常用治疗方法包括药物治疗、神经阻滞、射频治疗、神经电刺激和手术治疗。
１、药物治疗 使用药物抑制疼痛传导通路神经元的异位放电和对伤害性刺激的反应。
（１）阿片受体激动剂 作用于脑和脊髓的各个位置，增强对伤害知觉的下行性抑制。其效应包括增加去甲肾上腺素和乙酰胆碱水平以及直接激活后角啡肽受体。阿片受体激动剂是通过对C纤维末梢释放神经递质的突触前抑制，对伤害感受性感觉通路的突触后抑制，或者对其他调节伤害感受性感觉的传导回路的去抑制而起作用。
（２） 非甾体类抗炎止痛药 其作用机制是能可逆性性抑制环氧化酶，从而减少花生四烯酸代谢产物前列腺素的合成，还能减弱脊髓内谷氨酸和P物质的活性。该类药有减轻炎性肿胀的作用，因此在神经病理性疼痛治疗中可用于并发无菌性炎症痛的病例。
（３） 中枢性镇痛药曲马多 曲马多不仅有较弱的阿片受体激动作用，另外通过抑制脑内单胺递质的重摄取和激活脊髓内的胆碱能系统发挥镇痛作用；同时抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外５—羟色胺浓度，从而影响痛觉传递产生镇痛效果。曲马多产生依赖性的可能性较小，因此，适用于神经痛的治疗。
（４）r受体阻滞剂 外周使用r受体阻滞剂酚妥拉明或选择性r2受体阻滞剂育享宾可有效减轻神经病理性疼痛的痛觉过敏，而r1受体阻滞剂哌唑嗪则无效。以上说明，拮抗肾上腺素作用能对抗由于交感神经损害导致的神经病理性疼痛。其中r1受体对神经病理性疼痛的形成无影响，而r2受体对SMP的形成起促进作用。
（５）辣椒素 是从辣椒提取的刺激性物质，对感觉神经具有选择性作用，能耗竭神经末梢的神经肽类物质，对热刺激痛觉过敏可能起主要作用。在局部使用，可治疗糖尿病性神经痛、带状疱疹后神经、以及由某些化学物质如前列腺素引起的异常疼痛。辣椒素受体的抑制剂能产生良好的镇痛效果，在动物试验的基础上已发现一些辣椒素受体的抑制剂，但目前还不能用于临床，因为毒副作用大而且价格昂贵，故研制毒副作用小、具有商品化的辣椒素受体的抑制剂，已成为新的研究热点。
（６）抗心律失常药 抗心律失常药美西律、氟卡尼和利多卡因等可用于治疗其他辅助治疗无效的神经病理性疼痛。利多卡因可用于神经病理性疼痛的诊断试验。美西律和氟卡尼可用于治疗。这些药物不是一线药，常在试用过三环类抗抑郁药和抗癫痫药之后使用。这些药物有严重的不良反应并和很多药物相互作用，因此在使用前应权衡利弊，使用过程中注意监测。
（７） N—甲基—D—天门冬氨酸（NMDA）拮抗剂 持续性伤害感受性疼痛可以激活脊髓前角的NMDA受体，产生中枢致敏。使用其拮抗剂可以减弱中枢致敏作用，增强镇痛剂的作用。代表药为氯胺酮。当皮下或静脉给予亚麻醉剂量时，可以帮控制急性或慢性神经病理性疼痛，氯胺酮可能有效，尤其当疼痛的发生与痛觉超敏有关时，对于慢性疼痛，氯胺酮不宜单独使用。
（８） 选择性５—羟色胺再吸收抑制剂 美金刚是受体的新药，口服400mg可以明显缓解夜间痛，目前正在进行第三阶段的临床试验。这类药的主要毒副作用是可引起运动功能损害和脑皮层的神经毒性改变。
（９）抗癫痫类药 抗癫痫药可降低脊髓和脑部神经的兴奋剂性。可以通过稳定兴奋膜或增加r—氨基丁酸（GABA）相关的主要的抑制性神经网络的作用，来治疗神经病理性疼痛。卡马西平是公认的用于治疗三叉神经痛的首选药，但长期使用可发生脊髓抑制及肝功能损害。还有如嗑睡眩晕共济失调等副作用，约有20——30%的患者因难以耐受而弃用。加巴喷丁是一种新型抗癫痫药，是GABA的类似物，通过肠道可饱和的氨基酸摄取系统吸收。近年来国际上广泛用于神经病理性疼痛的治疗，因其疗效确切，副作用较小，而成为当前治疗神经病理性疼痛的首选药物。
（１０）三环类抗抑郁药 有资料显示三环类抗抑郁药对一些神经病理性疼痛有效，而且它们的止痛作用似乎与它们改变心境的作用无关。部分作用机制是增加突触部位的去甲肾上腺素和５—羟色胺的浓度，抑制伤害感受性感觉的传导。所有三环类抗抑郁药的镇痛机制都是相似的。治疗神经病理性疼痛时这类药的用量较治疗抑郁症时的用量小的多，而且至少治疗２周才能评价疗效。最常用的为阿米替林。其主要副作用是口干、便秘、体位性低血压等。酒精可以增加该类药的镇静的副作用。因此必须明确警告患者在服药期间应避免饮酒。对于原有心脏传导缺陷的患者，服药后可引起心脏传导障碍。心脏毒性也是服药过量的主要死亡原因，患者如果服药明显过量应进行心脏监测。
（11） 可乐宁 可乐宁是一种中枢性降压药，是r2受体激动剂，常与局麻药联合注入硬脊膜外腔治疗神经病理性疼痛，适用于交感神经相关性疼痛。副作用是突然停药会发生交感神经过度兴奋，表现为最后一次给药12——36小时后出现震颤、出汗各严重高血压。
（12）一氧化氮合成酶抑制剂 已有报道，一氧化氮在神经递质、血压调节、免疫与排斥及炎症等方面起着广泛作用。近年来，一氧化氮作为一种新型介质，在神经系统中的作用受到极大的关注，也是当前研究的热点。虽然很少能够证明在外周神经系统中一氧化氮可直接激动神经元，但它能够间接改变兴奋性。研究表明，全身或局部给予一氧化氮合成酶抑制剂硝基左旋精氨酸甲酯（L—NAME）均有显著镇痛作用．
（13）神经妥乐平 是1949年由日本脏器制药株式会社开发研制出的药品，其成分是将牛痘免役病毒接种到家兔的皮肤组织，从其炎性组织中提纯精制而成的一种非蛋白小分子活性物质。药理作用有神经修复、神经营养、镇痛、免疫调节等作用，目前广泛用于各种难治性神经病理性疼痛的治疗。尤其适用于带状疱疹后神经痛和糖尿病性神经痛的治疗。副作用较少，是当前治疗神经病理性疼痛最安全的药物。
２、 神经阻滞 根据患者病种及患病部位的不同，选择星状神经节阻滞、胸交感神经阻滞、腰交感神经阻滞、腹腔神经阻滞、内脏神经阻滞、硬膜外神经阻滞。神经阻滞可阻断疼痛的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善病变部位的血液循环等作用。但其作用时限短暂，难以解决慢性持续性神经痛。因此在神经阻滞获得显著疗效的前提下，为缓解慢性持续性疼痛可采用神经化学毁损术。目前用酒精、酚甘油或阿霉素对神经进行毁损仍被广泛采用。然而，近年来许多学者不主张使用这种方法，因为治疗效果有限，风险也较大，应谨慎选择。
３、射频热凝治疗 射频热凝治疗是近年来开展的一项微创手术，是采用物理方法损毁神经。与化学药物毁损术相比，射频术因为并发症少、定位准确、对组织创伤小而且效果显著、疼痛的复发率低等诸多优点而受到越来越广泛的使用，成为当前以及将来疼痛治疗的主要手段之一。如果能基本确定疼痛的神经来源，就可以对该神经进行毁损从而达到治疗疼痛的目的。因此在进行射频热凝之前必需进行试验性的神经阻滞。
４、神经电刺激 神经电刺激的方法主要有脊髓刺激术（SCS）和大脑运动皮质刺激术（MCS）。多数脊髓电刺激术是将刺激电极放置于硬脊膜外腔，早期是将电极放置于脊髓背侧柱。目前，SCS的长期效果尚不确切，但是，近来在电极形状、电极放置及定位方法、以及正负极刺激程序设计的研究进展，为提高长期疗效提供了新的希望，使它在神经病理性疼痛的治疗方面的适应证增加。大脑运动皮层刺激术（MCS）与（SCS）相比，MCS早在1930年就开始研究，但当时用于确定大脑皮层的功能区，直到1979年，MCS才用于治疗目的。由于刺激的部位不同，因此结果也与SCS不同，除了对中枢神经病理性疼痛有良好的作用外，对外周神经病理性疼痛也有一定的效果。MCS的作用机制目前还不清楚，一些学者认为MCS术并不是作用于电极下的大脑皮层,而是作用于下面的神经元，另一些人则认为是背侧丘脑。神经电刺激术适用于药物治疗无效后的神经病理性疼痛。
５、手术治疗 手术在神经病理性疼痛的应用很少，其原因是创伤大、危险性大、并发症一般比较严重，更重要的是手术对大部分神经病理性疼痛的患者不能达到根治的目的。比如三叉神经痛的患者，各种手术方式都不可根治。交感神经切断术在目前也不主张使用，原因是术后数日至数周可能产生新的疼痛——交感神经切断术后痛，多发生在被切断交感神经支配的远端肢体，出现在交感去神经支配的症状如多汗、皮肤痛觉过敏，发生率高达30%—50%。可能是由于切段了交感干中的体壁神经和内脏传入神经，导致轴突神经元细胞死亡，引起传入神经阻滞性疼痛。手术的目的是在于切断痛觉传入神经。手术方式有脑立体定向毁损术、延髓脊丘束切断术、中脑内痛觉传导束切断术、脊髓前外侧束切断术、硬膜内或硬膜外神经根切断术、经皮神经根破坏术等。手术要求严格选择适应症，在药物或其他治疗无明显疗效的情况下才考虑手术治疗。
由于神经病理性疼痛的发病机制尚不完全清楚，在临床上缺乏有效的治疗手段。目前在动物模型、发病机制和治疗方面的研究尽管有了一定的进展，但仍然很局限。神经病理性疼痛的产生是多个因素互相联系的复杂过程，切断其中任何一个环节都能影响神经病理性疼痛的发生，但目前都无法将其完全阻断，常用的药物治疗又会产生一定的毒副作用。因此，发现和确定神经痛发病中的关键分子，从而有针对性地设计治疗药物，是今后研究的重要方法。
宋德伟(图文)
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