交感相关性疼痛及其介入治疗原则

一、常见交感神经相关性疼痛

 1．复杂的局部痛综合证（CRPS）

     包含两类典型的交感神经性疼痛疾病，即反射性交感神经萎缩症和灼性神经痛。病变特征为：在外周神经血管病变的同时伴有中枢神经系统信号传导异常。受损组织瀑布样释放炎性介质及致痛因子，对外周神经、神经根及中枢神经系统进行恶性刺激，引发脑脊髓、丘脑对疼痛反映系统的重构，最终导致痛觉过敏和异样疼痛。常见于各类手术后疼痛综合征、放化疗引起的疼痛、病毒、感染等导致的神经损伤。此类疼痛性疾病，尽管病因及机理不同，但临床表现多有相似之处。复旦大学附属华东医院疼痛科郑拥军

 2．内脏痛 

    来源于内脏器官的疼痛，通过植物神经向中枢传导。多由肿瘤、缺血或炎性病变等原因引起。其特点是：部位不明确，疼痛范围广泛，常伴牵涉痛。而壁层胸、腹膜及肠系膜、膈肌引发的疼痛,则由体神经传导，故一旦病变侵袭，即可出现较为固定而明确的疼痛。

 3．周围血管性疼痛性疾病

    包括周围血管收缩功能失调、栓塞、硬化等病变引起的疼痛。这些疾病大多存在着交感神经功能失调,可通过交感神经阻滞进行诊断、判断预后和治疗。如雷诺氏病、红瘢性肢痛症、手足发绀症、网状青斑、动静脉栓塞、脉管炎、视网膜病变等。

4．其他

     不定成诉综合征、非典型性颜面痛、神经病理性疼痛等。

 二、如何判断交感神经的参与程度

 如反射性交感神经萎缩症(RSD)、灼性神经质痛(causalgia)等，均为交感神经机能异常亢进所致，属典型的交感神经相关性疼痛,故交感神经阻滞应有良好的疗效。可是,临床上常可遇到一些病例，即使对其行完善的交感神经阻滞，也不能完全阻止其病痛的发作；甚至还有一些患者,在交感神经阻滞后，疼痛反而加重。这种现象提示：尽管有些病例有着完全相同的临床症状，但因发病机理不尽相同，故对交感神经阻滞的反应各异。故有人提倡，在这类疾病中，把对交感神经阻滞反应良好的叫做交感神经维持性疼痛(sympathetically maintained pain SMP)，对交感神经阻滞无反应的叫做交感神经无关性疼痛(sympathetically independent pain SIP)，而对于那些交感神经阻滞后而疼痛加重的叫做ABC综合征(Angry Backfiring C-nociceptor syndrome ABC综合征)。即使在同一病人，在病程发展的不同阶段，也可有SMP、SIP、ABC综合征等表现。植物神经功能检查方法。

 三、交感神经介入治疗

 1．常用方法：

 SGB、胸交感神经阻滞、腰交感神经阻滞、腹腔神经丛阻滞、奇神经节阻滞、静脉内局部神经阻滞。也可酌情选用硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞及局部痛点阻滞。近年来的研究表明，神经调制技术对交感神经的功能具有良好的调整作用。其中，以神经刺激疗法为代表，越来越显示出神经调制技术对交感神经相关性疾病的良好治疗前景。

2．应用原则

 局麻药阻滞。尤其是通过反复阻滞,疼痛逐渐减轻者，更应持续进行阻滞。当局麻药阻滞后,疼痛症状未见改善或只是临时改善时，要考虑使用神经破坏性药物,进行神经毁损术或应用物理的方法进行交感神经切除术。在进行交感神经干、节阻滞时，应强调用药单一、以局麻药为主的原则。如临床上广泛应用的SGB，常有人将很复杂的消炎镇痛液配方，用于SGB。这样做既无必要，又易增加并发症，也不符合SGB的治疗机理。

 神经调制技术。经皮神经电刺激、外周神经刺激、脊髓电刺激、深部脑刺激、皮层刺激等。

 神经毁损治疗。常用神经毁损药有无水乙醇、酚甘油等。常用物理神经毁损方法有激光、射频等。

 3．注意

 由于慢性疼痛在疾病的发生发展过程中，有十分复杂的因素参与。有时，即使是SMP，单靠交感神经介入也很难取得较为满意的疗效。所以在选择复杂交感神经介入时，特别是进行神经毁损治疗时，必需综合考虑