颈源性头痛的皮温诊断和治疗
一、概述
1983年Sjaastad提出颈源性头痛的概念。1990年国际头痛委员会(International Headache Society，IHS)颁布颈源性头痛的分类标准。1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。颈源性头痛已经在临床被广为接受。早期关于颈源性头痛的描述是几乎完全局限于一侧的中到重度头痛，始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部。间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重。临床症状和体征显示颈部受累。
二、颈源性头痛的解剖学分类
根据神经根的不同受累部分进行分类：
1、神经源性疼痛：神经根的感觉根纤维受刺激。
2、肌源性疼痛：腹侧运动神经根受刺激。
三、颈源性头痛的解剖学基础及发病机制
（一）颈源性头痛的解剖学基础
1、头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第2-3颈神经分布支配
2、第１颈神经在寰椎后弓上方发出第１颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。
3、第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。
第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌。
1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。
近年神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系。来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。
（二）发病机制
1、会聚理论与颈源性头痛的发病
Bogduk认为颈源性头痛的发生是高位颈神经所支配的结构发生病损而引起的高位颈神经伤害性感觉信息的传入，通过高位颈神经传入纤维之间及高位颈神经与三叉神经传入纤维的中枢会聚，使伤害感受性输入产生紊乱而形成的一种牵涉痛。值得一提的是，颈源性头痛病人头面部疼痛主要集中在额、颞及眶部，Biondi认为这是由于三叉神经脊束核尾侧亚核内神经元的有序分布使三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚。
2、颈源性头痛的炎性机制
（1）高位颈神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。
这些颈神经的感觉纤维支配范围可向前延伸到前额部、颞部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。另外，第１、2、3颈神经离开椎管后穿行在柔软的肌肉组织内，当软组织发生炎症、缺血、损伤、压迫或刺激神经时，引发颈源性头痛。
（2）Martelletti在实验中发现颈源性头痛患者的血清IL-1β 和肿瘤坏死因子（TNF- α）水平明显高于无先兆偏头痛患者和健康人，并且在颈源性头痛患者自然发作组和机械刺激诱发加重组之间存在统计学显著性差异。Zicari等(2001)发现颈源性头痛患者NO途径活性高于文献中的偏头痛和丛集性头痛患者。
四、颈源性头痛的定义
颈源性头痛是指由颈椎和／或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。在头枕部、顶部、颞部、额部、眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。
五、颈源性头痛的诊断标准
Sjaastad 等认为颈源性头痛的诊断必须具有以下三个特征：
１.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；
２.按压颈部引起头痛；
３.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.
另外，颈2神经阻滞有效当作颈源性头痛的一个特征。临床实践中的主要问题是将颈源性头痛与偏头痛和紧张性头痛分开。上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点和头颈部的外伤史，疼痛范围符合分布规律，神经根刺激症状是诊断颈源性头痛的重要依据。
单侧限制性是开始Sjaastad关于颈源性头痛诊断标准的主要症状，1992年Sjaastad又提出双侧头痛也可出现。
1169例长期的原发性头痛中，偏头痛患者出现单侧头痛的发生率为17％，紧张性头痛中的发生率为4％，非典型性头痛中的发生率为27％。如果强调单侧性，其最先可能的诊断为偏头痛。，且单侧性是偏头痛的特征之一。目前认为颈源性头痛不强调单侧限制性。
六、与颈部症状体征的关系
由头颈运动或某一头部姿势所诱发的头痛是颈源性头痛的一个重要指征。
对500例患者中的410例中，6例疼痛由头颈运动或头部姿势引起；112例长期单侧头痛患者中，只有2例此类头痛（0.4％）。这一结果表明由头部运动或固定姿势激发头痛的结论不是一个敏感或特异的诊断标准。
1、Sjaastad认为颈源性头痛的其他特征为颈部压力激发的头痛。在500例头痛患者中，没有出现1例此类头痛。
2、Sjaastad对11例颈源性头痛患者的研究中发现，痛侧有34个肌筋膜激发点，而其中70％位于咬肌，颞部或胸锁乳突肌；只有30％位于后侧。
区分肌筋膜综合征特征性的肌筋膜激发点与颈源性头痛的头颈部激发点至关重要。
3、颈源性头痛的第三个特点是单侧头痛放射至颈部，同侧肩和上肢。
一组440例原发性头痛，74例出现单侧持久性疼痛，37例主诉疼痛放射到枕部，由此诊断为颈源性头痛。
这些临床症状涉及面太宽而不能作为临床应用，需要辅助其他的临床特征。影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。
4、用于鉴别和诊断颈源性头痛的一个重要特征是颈2神经阻滞。但Sjaastad等没有把它作为诊断依据。
七、IASP颈源性头痛的主要诊断标准
（一）单侧头痛，不累及对侧。
（二）颈部受累的症状和体征：
1、疼痛特点：
（1）疼痛性质相似，由颈部运动和/或单一长久的头部姿势引起的疼痛。
（2）疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。
2、单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。
3、颈椎活动范围减少。
八、颈源性头痛红外热像诊断观察初步报告
（一）本组34例头痛病例中，男10例，女24例。其中13例临床诊断为颈源性头痛。
表、颈源性头痛病例红外热像对称测温结果与患部关系表
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前额温度/局部
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与患痛部位关系
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颈、肩、肩胛区温度/局部
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与患痛部位关系
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例数
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较高
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同侧
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较高
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同侧
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6
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较高
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同侧
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较高
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对侧
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2
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较高
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对侧
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较高
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对侧
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4
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注：1、其中1例所测温度无明显变化，但颈椎体征阳性。
局部温度较高指与对侧相比温差＞3°。
（二）有作者对174位患有腰椎间盘突出症的患者用疼痛评分与数位式红外热影像（D.I.T.I）为实验指标，依据患者所主述的疼痛严重性分为轻微疼痛，适度疼痛，严重疼痛，极端疼痛等四组。我们评估其疼痛评分与温度差异两者之间的相互关系。各组的平均温差范围：轻微疼痛为0.26、适度疼痛为0.39、严重疼痛为0.60、极端疼痛为0.98。其中最突出的温差分别为：轻微疼痛0.4、适度疼痛为0.9、严重疼痛为1.2。
结论：
1、红外热影像术能够很客观的显示出患者认为主观上的疼痛。、
2、红外热影像术能够显示出腰椎间盘突出病症患者的严重性。
3、严重疼痛这一级温差最突出。
4、腰部的神经根病用红外热影像会非常的灵敏。
DiaKow在1988年时提出2个病患经由远红外线温度摄像可以看出激痛点温度较高，而且在激痛点附近温度较高的区域也与传导痛的区域吻合，这是一种定性的描述，而且当时只有2个病患，只有以个案报告的方式提出。有报道激痛点的疼痛阈值治疗前后差异与激痛点及其传导痛区域皮肤表面温度治疗前后变化成正相关，尤其与激痛点皮肤表面温度治疗前后变化相关最为明显。Travell和 Simons提出的代谢危机论，其中收缩---缺氧恶性循环链可解释为何激痛点及其传导痛区域皮肤表面温度治疗之前较之后为高。有研究显示，筋膜疼痛症候群患者在接受颈椎手法治疗后，不论是左侧还是右侧激痛点的温度变化与其传导痛区域温度的前后变化成高度正相关。而正常成人则没有此种现象。本研究将远红外线温度摄像所测得的结果与几种传统的评估方法做相关性的探讨后，认为利用远红外线摄影显像测得筋膜疼痛症候群患者其在接受治疗前后的变化，可客观判断患者改善的程度。因此，远红外线温度摄像技术便可成为一种客观的诊断工具，所测得的激痛点区域温度变化可以作为疼痛病诊断的基础，作为治疗进步的依据和及早预防的参考。
九、颈源性头痛的治疗
（一）一般性治疗
对于病程较短，疼痛较轻的患者可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时口服非甾体抗炎药。
（二）注射疗法
在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。对神经阻滞试验阳性者均适用。
1、注射治疗要坚持个体化原则
注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位。有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。近年推荐复合治疗，即药物、非药物和局部神经阻滞。
2、注意事项
（1）由于第2颈椎横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗
（2）颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重要神经、血管，要注意解剖定位。
（3）椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误入椎动脉。
（4）注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注射，注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。
（5）有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。
3、常用方法
（1）颈椎旁病灶注射
在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。
（2）颈部硬膜外腔注射
经椎旁注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。
对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗，硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。
（三）颈神经毁损治疗
经各种非手术治疗无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑骨外科手术活疗。对有手术禁忌证，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在Ｘ光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支。
1、颈神经后内侧支射频热凝术
是一种神经破坏性阻滞疗法。在X线透视下穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择80°--85°，连续加热时间为60秒。此法操作简单，创伤小，目前认为可长期缓解疼痛。本法只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。
2、颈神经后内侧支乙醇阻滞术
也是一种神经破坏性治疗。在穿刺成功后，先给与1％利多卡因行试验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1－2ml。适应症同射频热凝术，方法较简便，也适用于继发性颈源性头痛。
宋德伟(图文)
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